PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN : KAPONGAN
DESA : CURAH COTOK
S U R A T KE T E R A N G A N K E L A H I R A N
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa CURAH COTOK Kecamatan KAPONGAN menerangkan dengan sebenarnnya bahwa :
Hari / waktu : Senin / 23.00 Wib
Tanggal : 17 Nopember 2011
Tempat : Situbondo
Telah lahir nama : TAUFIK HIDAYAT
Jenis kelamin L / P , Anak ke Satu dari : 1
Ayah : Jumarto
Alamat :
Ibu :HIRTU DILAWATI
Alamat :
Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat sebagai salah satu persyaratan pengajuan akta kelahiran.
Mengetahui
Camat KAPONGAN
...................... Situbondo, .............
Kepala Desa Curah Cotok
UMAM RIKO SISWOYO
No.:
Reg:
Kepada Yth.:
Bapak Kepala Dinas Kependudukan
Dan Pencatatan sipil
Kabupaten situbondo
Di –
S I T U B O N D O
Perihal : Permohonan Akta Kelahiran
Mohon Dengan Hormat agar akta kelahiran dengan identitas berikut ini diterbitkan.
Nama Jenis Kelamin Anak Ke Lahir
Tempat Hari Tanggal
TAUFIK HIDAYAT Laki – laki 1 Situbondo Senin 17-11-2011
Adapun identitas orang tua kandng yang bersangkutan adalah sebagai berikut :
status Nama
Umur (th) Pekerjaan Alamat lengkap Surat nikah / Akta Perkawinan
Tempat Tanggal
Ayah
JUMARTO
Umur : Th Tani Dusun .........RT.....RW.... Desa.......................Kecamatan ........................
Ibu
HIRTU DILAWATI
Umur : Th IRT Dusun .........RT.....RW.... Desa.......................Kecamatan ........................
Sedangkan identitas kami sebagai pemohon dan 2 (dua) orang saksi adalah sebagai berikut :
Status Nama
Umur (Th) Pekerjaan Alamat
Pemohon
Umur : Th Dusun .........RT.....RW.... Desa.......................Kecamatan ........................
Saksi 1
Umur : Th Dusun .........RT.....RW.... Desa.......................Kecamatan ........................
Saksi 2
Umur : Th Dusun .........RT.....RW.... Desa.......................Kecamatan ........................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan yang ditentukan.
Demikian atas perkenan bapak disampaikan banyak terima kasih
Situbondo,
Saksi 1 Pemohon Saksi 2
................... ................. ................
